2010年宁波市区医疗保险政策调整有关内容解读
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我市实施城镇职工和城镇居民医疗保险制度以来，各项政策不断得到完善，实现了两大医保参保人员门诊和住院双统筹，使得城镇医疗保险的参保覆盖面进一步扩大，医疗保险待遇水平继续提高。2009年，中央和省委先后提出并出台了关于深化医药卫生体制改革的意见，为深入贯彻好这些意见，市委于去年底出台了相关实施意见，对我市深化医药卫生体制改革工作作了全面部署，并提出了我市医疗保障制度建设的总体目标和三年内重点工作任务。为继续巩固和扩大城镇医疗保险覆盖范围，市政府决定2010年继续调整和完善市区城镇医疗保险的有关政策，涉及城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险2个方面政策，共22项内容，主要内容解读如下：
一、政策调整的适用范围对象
（一）适用于市区范围
海曙区、江东区、江北区、镇海区、北仑区、鄞州区、大榭开发区、宁波国家高新区、宁波保税区、东钱湖旅游度假区。
（二）适用于两大类对象
一是在职职工、退休人员、个体工商户、失业人员、灵活就业人员等城镇职工基本医疗保险、住院医疗保险、外来务工人员大病医疗保险参保人员；
二是城镇老年居民、非从业人员、婴幼儿、未入学未成年人及高等院校、技校、中小学学生等城镇居民医疗保险参保人员。
二、政策调整的主要内容
（一）市区城镇职工医疗保险政策调整
共分12项调整内容，自2010年5月1日起执行。
1.扩大职工医保参保对象范围
✿ 解读：
目前政策：参加城镇职工医疗保险的灵活就业人员，身份限定为市内非农户籍人员。
调整后政策：在大市内不再限定非农户籍，即劳动年龄段内的我市农村户籍人员，在城镇自谋职业期间已参加城镇职工养老保险的，可按照灵活就业人员身份参加城镇职工基本医疗保险或住院医疗保险。
2.延长个体参保人员医保中断补缴期
✿ 解读：
目前政策：个体工商户、失业人员和灵活就业人员中断医疗保险关系的，中断未超过3个月的可申请补缴，补缴后次月起恢复享受医保待遇；中断超过3个月的，重新参保后设置6个月的待遇享受等待期，即连续缴费满6个月后方可享受医保待遇。
调整后政策：申请补缴期延长到6个月，即中断未超过6个月的可申请补缴，补缴后次月起恢复享受医保待遇；中断超过6个月的，重新参保后设置6个月的待遇享受等待期。
3.提高在职职工特殊病种治疗待遇
✿ 解读：
将在职职工特殊病种治疗的基金支付比例由85%提高到90%。
举例：职工小赵因患恶性肿瘤需要进行化疗，办理了特殊病种治疗核准手续，一年的化疗费用约2万元，个人承担部分为3000元，政策调整后，其个人承担部分可减少1000元。
4. 降低职工医疗保险综合减负起付标准及调整补助办法
✿ 解读：
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医疗费
范围 |
办法 |
目前政策 |
调整后政策 |
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年度内门诊、住院及特殊病种治疗医疗费中个人自负和承担部分 |
补助起付标准 |
4000元 |
3000元 |
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补助
比例 |
4000元以上2万元以下补助80%，2万元以上补助90% |
3000元以上2万元以下补助80%，
2万元以上补助90% | |
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补助
办法 |
由个人在次年度8月份，向就近的街道（乡镇）社保站办理申请手续 |
次年度7月1日后直接计入基本医疗保险参保人员的历年个人账户，计入部分补助资金个人需要提取的，可通过市内工商银行一次性提取。住院和大病医疗保险参保人员由个人在次年度7月1日后向医保经办机构办理补助资金领取手续 |
举例：王大妈患了一场大病，2009年5月1日至2010年4月30日这个医保年度内，她的门诊、住院医疗费加起来达到了12万元，其中个人自负和承担的金额为2.2万元，符合职工医疗保险综合减负补助条件，可补助1.54万元，市医保中心在2010年7月1日前将1.54万元补助资金打入了她的个人历年帐户中，那么王大妈可以选择将这笔资金留在个人历年帐户中，继续就医时可用于抵扣个人现金支付部分，也可以通过市内工商银行网点办理结转提取手续。
5.降低部分乙类药品及医用材料的个人自付比例
✿ 解读：
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项目 |
目前政策 |
调整后政策 |
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α-干扰素注射剂进口产品、
胸腺肽注射剂进口产品 |
个人先自付30% |
个人先自付20% |
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腹膜透析液 |
个人先自付3% |
取消个人先自付比例 |
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乙类医用材料（个人先自付10%的医用材料不调整） |
个人先自付5% |
个人先自付3% |
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个人先自付20% |
个人先自付15% | |
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个人先自付30% |
个人先自付25% |
市区城镇居民医疗保险的用药、医疗服务项目和医用材料的范围及自付比例等均按照城镇职工医疗保险有关规定执行，因此市区城镇居民医疗保险也同步按上述调整执行。
6. 扩大个人账户支付范围
✿ 解读：
目前政策：参保人员可用个人帐户历年结余资金支付医疗费中的个人先自付部分、个人自负部分、个人承担部分。
调整后政策：在上述支付范围基础上，个人帐户历年结余资金还可用于支付部分常用或有益于参保人员健康的自费项目和药品，如挂号费、片子费、镶牙洗牙费用、常用疫苗接种、住院床位费超医保支付标准部分、医保目录外的国药准字号治疗性西药等，具体目录另行公布。
7.调整部分人群个人帐户管理办法
✿ 解读：
调整帐户管理办法：试行门诊医疗费个人账户包干办法，即按规定办理长期异地居住定点就医手续的参保人员，年度内门诊未发生医疗费或发生数低于年度个人账户划入总额，未申请门诊医疗费零星报销的，年度结束后将实际划入的个人账户金额结转给参保人员。
适用人群：办理长期异地居住定点就医的参保人员有两类对象：一是退休人员长期异地居住（安置），二是在职职工长期驻外地工作。个人帐户管理办法调整适用于在宁波市外（不含上海、杭州）长期异地居住的上述两类人员。目前，市医保中心已对长期居住上海、杭州及我市各县（市）的参保人员实行异地医疗费委托结报办法，这部分参保人员不适用个人帐户包干办法。
8. 调整参保人员在定点零售药店用个人帐户直接购买医保非处方药的限额规定
✿ 解读：
目前政策规定，参保人员使用个人帐户资金在定点零售药店购买医保非处方药时，每次购买的总额不超过80元（单品种最小包装除外），政策调整后限额提高了，调整为不超过100元。
9. 扩大转外地就医的医疗机构范围
✿ 解读：
目前政策：按规定办理转外地就医核准手续后，转往的医疗机构原则限上海、杭州指定的部分三级医疗机构，转往其他医疗机构的仅限患罕见疑难病症的参保人员，且需按规定办理核准手续。
调整后政策：按规定办理转外地就医核准手续后，转往上海、杭州指定医疗机构的，仍按目前政策规定的个人先自付比例（10%）执行；转往非指定医疗机构或其他城市医疗机构的，限当地医保定点范围内，其中三级医疗机构由个人先自付15%，其它医疗机构由个人先自付20%。
10.延长零星报销时限
✿ 解读：
目前政策：参保人员转外地就医、急诊医疗费的零星报销应在医疗机构结算票据出具的3个月内申请，异地定点就医零星报销应在医疗机构结算票据出具的6个月内申请。
调整后政策：转外地就医、急诊医疗费延长至6个月内零星报销，异地定点就医延长至12个月内零星报销。
11、延长家庭病床核准有效期
✿ 解读：
目前政策：参保人员因治疗需要设立家庭病床的，家庭病床每核准一次有效期为3个月。
调整后政策：设立家庭病床的核准有效期延长至6个月。
12、扩大异地居住定点范围
✿ 解读：
目前政策：按规定办理长期异地居住定点就医核准的参保人员，在居住地确定1至2家当地医保定点医疗机构作为异地就医的定点医院。
调整后政策：异地就医的定点医院范围扩大到居住地的所有当地医保定点医疗机构。
（二）市区城镇居民医疗保险政策调整的主要内容
共分10项调整内容。
1.调整缴费标准，自2010年居民医保新年度参保时开始执行
✿ 解读：
在提高财政补助比例的基础上，适当调整部分人群的缴费标准，各类学生的缴费标准不变，具体为：
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分类 |
个人缴费 |
政府补助 |
年筹资标准合计 | |
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老年居民 |
目前政策 |
400元 |
500元 |
900元 |
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调整后政策 |
400元不变 |
550元 |
950元 | |
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非从业人员 |
目前政策 |
550元 |
150元 |
700元 |
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调整后政策 |
550元不变 |
200元 |
750元 | |
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婴幼儿 |
目前政策 |
200元 |
250元 |
450元 |
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调整后政策 |
250元 |
300元 |
550元 | |
2.调整住院医疗待遇（本项及以下第3、4、5、6项内容的调整均自2010年9月1日起执行）
✿ 解读：
目前政策：住院医疗费在起付标准以上部分，老年居民、非从业人员由基金分段支付55%至70%，各类学生和婴幼儿由基金分段支付70%至85%，参保人员在社区卫生服务中心住院发生的医疗费在上述基础上增加5个百分点。
调整后政策：在目前政策的基础上分别上调3个百分点，即在起付标准以上部分，老年居民、非从业人员由基金分段支付58%至73%，各类学生和婴幼儿由基金分段支付73%至88%，参保人员在社区卫生服务中心住院发生的医疗费在上述基础上，统筹基金仍分别增加5个百分点。
3.提高医保统筹基金支付限额
✿ 解读：
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医疗费
范围 |
年度内累计医疗费 |
目前政策 |
调整后政策 |
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住院
治疗 |
基金支付限额 |
10万元 |
15万元 |
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医疗费基金支付比例 |
4万元至10万元部分基金支付70%（老年居民和非从业人员）、85%（学生和婴幼儿） |
4万元至15万元部分基金支付73%（老年居民和非从业人员）、88%（学生和婴幼儿） | |
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特殊病种治疗项目
治疗 |
基金支付限额 |
10万元 |
15万元 |
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医疗费基金支付比例 |
10万元以内部分基金支付65%（老年居民和非从业人员）、80%（学生和婴幼儿） |
15万元以内部分基金支付65%（老年居民和非从业人员）、80%（学生和婴幼儿） |
4. 增加特殊病种治疗项目
✿ 解读：
将血友病治疗列入特殊病种治疗项目范围，这样居民医保的特殊病种治疗项目已与职工医保完全一致。
5. 将城镇居民生育医疗费纳入支付范围
✿ 解读：
连续参加居民医保2年及以上的参保人员的生育医疗费（含住院分娩医疗费及妊娠期间产前检查费）纳入医保统筹基金支付，按定额标准一次性支付，即正常阴道分娩、阴道助产术、剖宫产术支付标准分别为1200元、1500元、2000元，医疗费超出定额标准部分统筹基金不予支付。
6、增加门诊处方外配待遇
✿ 解读：
参保人员在市区定点医疗机构就医后，要求处方外配的，可在该定点医疗机构进行门诊外配处方登记，再持外配处方到定点零售药店购药，按出具处方的定点医疗机构类别享受相应的门诊医疗待遇，相关药费列入门诊医疗费累计。定点零售药店的范围与职工医保一致。
7. 调整部分就医管理政策，共4项内容，均自2010年5月1日起执行
✿ 解读：
包括扩大转外地就医的医疗机构范围、延长零星报销时限、延长家庭病床核准期、扩大异地居住定点范围，调整办法与职工医保一致，其中参保人员转往上海、杭州指定医疗机构的，仍按目前政策规定的个人先自付比例（15%）执行，转往非指定医疗机构或其他城市医疗机构的，限当地医保定点范围内，三级医疗机构由个人自付20%，其它医疗机构由个人先自付25%。
（三）职工医疗保险、居民医疗保险政策调整具体实施意见另行公布。
✿ 医疗保险各项政策以文件为准 ✿
宁波市劳动和社会保障局
二Ο一Ο年一月二十九日
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